Register new patients Step 1 of 2 - Personalia 50% Patient*New patientActingReferralReferring dentist name*Last name*Vul hier uw achternaam in.Initials*Vul hier uw voorletters in.Name*Vul hier uw voornaam in.Date of birth* Date Format: DD dash MM dash YYYY Vul hier uw geboortedatum in.Title*MrMrsAddress* Street Address City ZIP / Postal Code Vul hier uw adres in.Email Address* Vul hier uw e-mailadres in.Mobile Phone number*Phone numberCitizen service number*Vul hier uw burgerservicenummer in (BSN).General practitioner*Vul hier de naam in van uw huisarts. Are you healthy?*YesNoGeef aan of u gezond bent.What are the complaints?Do you have heart complaints?*YesNoGeef aan of u hartklachten hebt.Do you have an artificial hip/joint?*YesNoGeef aan of u een kunstheup/gewricht of hartklep heeft.Do you need antibiotics for dental treatment?*YesNoI don't knowIndicate whether you need antibiotics for dental treatment.Do you have high blood pressure?*YesNoI don't knowIndicate if you have high blood pressure.Do you suffer from bleeding after an injury to the skin or mucous membrane?*YesNoI don't knowGeef aan of u last heeft van nabloeden na een verwonding aan de huid of slijm vlies.Have you ever fainted?*YesNoI don't knowIndicate if you have ever passed out.Are you diabetic?*YesNoGeef aan of u diabeet bent.Do you currently have an infectious disease?*YesNoIndicate whether you currently have a contagious disease.What illness do you have?Have you been treated for cancer?*JaNeeWhat was the form?Specific Neck or head?JaNeeGeef aan of het specifiek in hoofd/halsgebied was,Do you have allergy for medications?*JaNeeWeet nietPlease give information if you have these.Geef aan waarvoor u gevoelig of allergisch bent.Do you use medication on daily basis.*JaNeeGeef aan of u bovenstaande medicijnen gebruikt.Please name them to us.Geef hier aan welke medicijnen u precies gebruikt.Did you have abnormal reactions with injections? Dizziness, Vibration ore anything else.*JaNeeGeef aan of u ooit abnormale reacties gevoeld op medicijnen, verdovingen heeft.Are you pregnant?*JaNeeWeet nietFor how long?Geef hier aan hoelang u al zwanger bent.Indien in bovenstaande veranderingen optreden dient u ons hiervan op de hoogte te stellen!NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
